První zmínka o dně, nemoci doprovázené začervenáním, otokem a velkými bolestmi kloubu, pochází ještě z doby před naším letopočtem a od starověku získala přezdívku “nemoc bohatých” nebo “nemoc králů”. Bylo to právě z důvodu, že jen bohatí lidé z vyšších společenských vrstev měli možnost ve větší míře konzumovat maso, alkohol a jiné rizikové potraviny pro vznik této nemoci.
Dna je metabolicky podmíněné chronické zánětlivé onemocnění, jehož podkladem je zvýšená hladina kyseliny močové v séru, tzv. hyperurikémie. Zařazujeme ji mezi revmatická onemocnění a většinou je charakterizovaná prudkým akutním zánětem postiženého kloubu. Při tomto onemocnění dochází k ukládání krystalků kyseliny močové v kloubech, což má za následek velké bolesti.
Výskyt dny se v posledních desetiletích zvýšil a v současnosti se udává, že jí trpí asi 1-2 % populace. Její výskyt stoupá s věkem a u mužů je dvakrát častější než u žen. Riziko vzniku dny se zvyšuje se stupněm hyperurikémie, kterou trpí přibližně 15 % populace. Asi u 10 % pacientů trpících hyperurikémií se v jistém období života dna projeví.
Jak dna vzniká?
Kyselina močová je konečným produktem metabolismu tzv. purinů. Puriny jsou biologicky významné látky, které jsou součástí nukleových kyselin a kódují genetickou informaci v DNA živočišných i rostlinných buněk. Přebytečné puriny se v těle mění na kyselinu močovou, která se vylučuje močí. Pokud je ale metabolismus purinů narušený, dochází k hyperurikémii, kdy je kyselina močová v těle v nadbytku a krystalizuje ve formě urátů, které se ukládají právě v kloubech, šlachách a okolních tkáních. To způsobuje nepříjemnou lokální zánětlivou reakci.
Co je příčinou dny?
Jak jsme již zmínili výše, za onemocnění dnou může zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikémie). Za touto zvýšenou hladinou mohou stát:
- zvýšení samotné tvorby kyseliny v těle,
- zvýšení příjmu potravy bohaté na puriny,
- snížené vylučování kyseliny močové ledvinami – a to až v 90 % případů.
Častokrát přitom za vznikem stojí kombinace více faktorů, jako jsou životní styl, genetické predispozice, přidružená onemocnění a léky.
» Životní styl
Jak u vícero onemocnění, tak i v tomto případě je nejdůležitější část léčby v rukou pacienta, která spočívá hlavně v dodržování dietních zásad. Důraz je kladený na vyhýbání se potravinám s vysokým obsahem purinů, jako jsou například maso a mořské plody. Pivo, alkohol a nealkoholické nápoje s vysokým obsahem fruktózy mohou také zvýšit šance na záchvat dny. Určité množství purinů je přítomné i v zelenině (fazole, čočka, hrách, špenát), nebylo ale jednoznačně prokázané, že by měla vliv na vznik dny.
Kromě dodržování dietních omezení je důležitý také pravidelný pohyb, redukce nadváhy a dostatečný pitný režim. Dobrá zpráva je, že některé potraviny chrání proti záchvatu dny. Doporučuje se právě konzumace mléka, mléčných výrobků a třešní, které dokáží snížit hladinu kyseliny močové v krvi. Jako doplněk stravy na zmírnění zánětu můžeme použít i omega-3 mastné kyseliny nebo vitamín C a E.
» Genetika
Vrozené enzymatické defekty v metabolismu purinů mohou vyvolávat závažná onemocnění. Nejznámějším vrozeným onemocněním je Leschův-Nyhanův syndrom, který se už od dětství projevuje mentální retardací, dnavými záchvaty a poškozením ledvin, na které děti umírají už kolem puberty.
» Přidružená onemocnění
Až 50 % pacientů s dnou je obézních, mají vysoký krevní tlak, narušenou glukózovou toleranci nebo cukrovku. Téměř u většiny z nich se vyskytuje i zvýšený cholesterol.
» Léky
Vliv léků tvoří až 20 % případů hyperurikémie. Záchvaty dny bývají často dávány do souvislosti s diuretikami (hydrochlorthiazid, furosemid), salicyláty (aspirin) a imunosupresivními léky (cyklosporin).
Jak se dna projevuje?
Jednotlivé příznaky se liší podle klinického stadia onemocnění. Dna může přecházet přes asymptomatické období k akutnímu dnavému záchvatu a skončit jako chronická forma s množstvím komplikací.
Asymptomatická hyperurikémie nezpůsobuje žádné viditelné příznaky. Jde jen o zvýšenou hladinu kyseliny močové v krvi. První, co pacienta “překvapí”, je akutní dnavý záchvat, který se projevuje náhle vzniklou intenzivní bolestí kloubu, který je:
- oteklý,
- začervenalý,
- citlivý na dotek
- a kůže nad ním se leskne a je napjatá.
Nejčastější lokalizací je tzv. metatarzofalangeální kloub (kloub mezi nártními kostmi a prvními články prstů noh) u kořene palce nohy (přibližně 50 % případů), což se označuje jako podagra (viz obrázek č. 1). Zasáhnutý může být ale kterýkoliv kloub – kotníky, kolena i klouby na rukách.
Bolesti kloubů začínají nejčastěji v noci při odpočinku, kdy se snižuje tělesná teplota. Záchvat trvá v rozmezí několika dnů až 6 týdnů a může být doprovázený celkovým vyčerpáním a horečkou.
Obr. 1: Podagra (zdroj: thegoutkiller.com)
Po odeznění akutního záchvatu pacient přechází do tzv. interkritického období (mezizáchvatového) a je prakticky bez příznaků. Průběh a frekvence dalších záchvatů jsou velmi individuální a z části závislé od spolupráce pacienta a od dodržování režimových opatření. U většiny z nich se však další záchvat objeví do jednoho roku.
Posledním stádiem dny je chronická forma, u které na základě dlouhodobé hyperurikémie dochází k tomu, že se asi u jedné třetiny pacientů začínají vytvářet ložiska krystalických urátů – tzv. tofy, proto se tato forma označuje i jako tofózní. Tofy jsou tvrdé, bílé, nebolestivé útvary různé velikosti, nacházející se nejčastěji v okolí kloubu nebo na ušním lalůčku. Mohou přispívat ke vzniku deformit kloubů a chronické artritidy (viz obrázek č. 2).
Obr. 2: Deformity (zdroj: jfootankleres.biomedcentral.com)
Jak ji diagnostikujeme?
Základním a jednoduchým vyšetřením je odběr krve a prokázání hyperurikémie v séru. V průběhu záchvatu se totiž zvýšená hladina kyseliny močové vyskytuje až u 90 % pacientů. Za patologické hodnoty považujeme hodnoty větší než 420 mikromolů na litr u mužů a 360 u žen. Dalšími nálezy z krevního obrazu jsou zvýšené zánětlivé parametry (CRP) a zvýšený počet bílých krvinek.
Následujícím vyšetřením je punkce synoviální tekutiny (tekutiny, která obklopuje kloub), a to konkrétně z kolenního kloubu. Výpotek z kloubu se vyšetřuje speciálním polarizačním nebo elektronovým mikroskopem a prokážeme v něm právě přítomnost krystalků zmíněných urátů. Ze zobrazovacích metod je základním vyšetřením klasický RTG snímek, který je u akutní formy dny většinou negativní, ale při chronických formách už můžeme vidět poškození daného kloubu. Většinou se jedná o metatarzofalangeální kloub na kořeni palce. Přítomné jsou kostní eroze, tofy a kloubní štěrbina bývá zúžená. Pro lepší zobrazení můžeme využít i vyšetření magnetickou rezonancí.
Pro lékaře je v diferenciální diagnostice velmi důležité, aby rozlišil, jestli se jedná o dnu nebo o septickou artritidu, kdy příznaky postiženého kloubu mohou být víceméně stejné. Při chronické dně zase vylučujeme revmatickou artritidu. Ta ale postihuje převážně horní končetiny, má vysloveně symetrický charakter a delší ranní ztuhlost. Stejně tak v krevním obraze má typické autoprotilátky.
Jak dnu léčíme?
Základním cílem léčby dny je udržení hladiny kyseliny močové v normě, zvládnutí akutních příznaků a předcházení vzniku chronických komplikací.
Jak již bylo zmíněno, základním preventivním opatřením je dodržování diety a změna životního stylu. Další terapie se odvíjí podle toho, zda se jedná o akutní, nebo chronickou formu dny.
Při akutním záchvatu je cílem především zmírnit příznaky, tedy ukončit zánět a utišit bolest. Lékem první volby jsou nesteroidní antiflogistika, nejčastěji indometacin, diklofenak nebo ibuprofen. Bolest je největší hned na začátku a postupně klesá, takže i léčbu nastavujeme tak, že nejvyšší dávky nesteroidních antiflogistik se dávají na začátku a postupně se dávka redukuje podle klinického obrazu pacienta. Při používání těchto léků je potřeba respektovat jejich kontraindikace a vyhýbat se jejich podávání při krvácení z trávicí trubice nebo selhání ledvin.
Lékem druhé volby u akutního záchvatu dny je kolchicin, který působí velmi rychle a jeho účinek je specifický pro dnu. Použijeme ho jako alternativu u pacientů, u kterých nemůžeme použít nesteroidní antiflogistika. Lékem třetí volby jsou kortikosteroidy podávané buď lokálně, nebo systémově, a to v tom případě, pokud je závažně postiženo více kloubů. Účinná podpůrná terapie při akutním záchvatu může být i aplikace studených obkladů na postižený kloub.
Po zvládnutí tohoto stádia je velmi důležité udržet hladinu kyseliny močové v krvi pod hranicí 250 mikromolů na litr. Pacient by měl být pečlivě poučený o dodržování diety a o správné životosprávě při dně. Farmakologicky hyperurikémii korigujeme dvěma typy léků. První skupina blokuje syntézu purinů, a tak i nadměrný vznik kyseliny močové (allopurinol a febuxostat), druhá skupina léků zvyšuje vylučování urátů močí.
Závěr
Žádný z příznaků nepodceňujte. Pokud máte podezření na onemocnění, určitě vyhledejte lékaře. Nezanedbávejte ani preventivní prohlídky, které mohou vést k včasnému podchycení onemocnění, a tedy k účinnější léčbě. Zdraví kloubů podporujte správnou životosprávou, vyváženou stravou, doplňky výživy a přiměřenou fyzickou aktivitou.
Použitá literatura: Richard Češka a kol.: INTERNA. Triton, 2015.
