Nejlepší operace je vždy ta, ke které vůbec nemusí dojít. Operace kloubů patří v rámci pohybového aparátu k těm náročnějším. Jejich zásah je do místa pohybu a jakékoliv kloubní poškození, poškození chrupavky, nerovnost kloubní plochy, změna osy pohybu a poškození vazivových stabilizátorů a svalových úponů může vést k rychlé progresi opotřebení kloubů. Základní typy operací v oblasti kloubů jsou artroskopie, korekční operace a náhrady kloubů.
Operace můžeme rozdělit na akutní (při úrazech) a plánované (u dlouhodobých nebo poúrazových stavech), které zde budou diskutovány.
Artroskopie kloubů
Artroskopie (dále ASK) řadíme mezi miniinvazivní endoskopickou operační techniku. Ve většině případů stačí pouze dva malé otvory. Jedním se zavádí artroskop, což je kamera opatřená studeným, nepálivým světlem. Druhým otvorem se zavádí různé nástroje – sondy, štipáky, frézky, atd. Artroskopie zaznamenala v posledních letech velký pokrok. Je to hlavně díky možnosti použití různých typů kotvících a šicích materiálů a jejich zavádění pouze pomocí artroskopie.
Nejčastěji je ASK dělána u kolenního a ramenního kloubu. Následuje hlezenní, loketní a zápěstní kloub, ale díky použití čím dále menších optik je možné artroskopovat prakticky kterýkoliv kloub. ASK dělíme dle typu výkonu na diagnostické, složité a rekonstrukční.
- Diagnostická ASK je indikovaná při rozpacích, otoku, opakovaných výpotcích kloubů a nejasném nálezu. Umožní nám prohlédnout samotný kloub, zjistit, jak moc jsou poškozené kloubní struktury a vzít kousek výstelky na vyšetření při podezření na boreliózu, revmatoidní artritidu či jiné onemocnění.
- Při složité ASK již děláme určité ošetření kloubů. U kolenního kloubu ošetřujeme prasklé menisky, poškození chrupavky, event. pomocí náhrady její opravu, odstranění volných tělísek. U ramenního kloubu nám kromě zahlazení poškozené chrupavky umožňuje udělat také stabilizaci kloubu u opakovaných luxací a poškození chrupavčitého labra a pouzdra. U ostatních kloubů umožňuje většinou různé ošetření poškození kloubních chrupavek, odstranění volných tělísek, uvolnění jizev a srůstů po úrazech a operacích.
- Poslední skupinou jsou rekonstrukční artroskopie. Nejznámější je plastika předního zkříženého vazu u kolene a rekonstrukce rotátorové manžety u ramene. Časová náročnost i zatížení kloubu je různé u jednotlivých typů ASK.
Vznikla spousta jednodenních pracovišť, kde jsou právě diagnostické a složité ASK hlavní náplní. Pacient sem ráno přijde, v šetrné celkové nebo epidurální anestezii se udělá ASK a za 2 až 3 hodiny po operaci odchází domů. Jsou i pracoviště, kde se dělá ASK kolene pouze v lokální anestezii. Rekonstrukční ASK by měly být směřovány do nemocnic a je vhodná různě dlouhá hospitalizace. Po plastice vazů kolene se nasazuje ortéza, je vhodná drenáž kolene k odsátí krve a teprve po zklidnění se pacient propustí domů.
Stejně by měla být hospitalizace u starších a rizikovějších pacientů i u klasické ASK. Rekonvalescence po ASK je většinou rychlá a principem je během 7 až 10 dní postupně kloub zatěžovat a za 2 – 3 týdny návrat do běžného i sportovního života. Přesto by hlavně nosné klouby – koleno, kyčel, hlezno – měly mít po operaci klid na zotavení. Je vhodné týden odlehčovat o berlích, chladit a doporučuje se izomerické cvičení k zabránění oslabení svalstva, jinak je možnost opakovaných výpotků v kloubu a nutnost jeho odsávání (punkcí). Po rekonstrukčních ASK je postup individuální dle typu zvolené náhrady a velikosti poškození. Ve většině případů je nutná fixace ortézou po dobu 4 – 6 týdnů a teprve poté postupné zatěžování a rehabilitace. Návrat do plného sportovního zatížení je většinou až půl roku po operaci.
Korekční operace
Korekční operace pomáhají zajistit normální postavení kloubů a osy končetin k zabránění předčasného opotřebení. Deformity vznikají na vrozeném podkladě, při různých růstových a systémových onemocněních a v poslední době v rámci poúrazových stavů. Principem operace je u kloubů zajistit správnou velikost kloubní plochy, týká se to hlavně onemocnění kyčelních kloubů. Také při poruše osy končetin, zde dominují dolní – nosné končetiny, zajištění symetrického zatěžování kloubní plochy.
V poslední době došlo k výraznému pokroku stran vnitřní fixace při operaci. Jedná se o stabilní dlahy zamykatelné, různé hřeby, atd., které výrazně zrychlily dobu pooperační fixace a nutnost odlehčení končetiny. Dříve se dávala sádrová fixace na 2 – 3 měsíce, nyní stačí většinou pouze ortéza, nebo i bez fixace a po 6 týdnech dle hojení postupné zatěžování končetiny a rehabilitace. Je nutné si uvědomit, že tyto operace již patří do rukou zkušených operatérů a měly by se dělat na pracovištích, kde s tím mají zkušenosti. Mezi nejčastější korekční operace patří řešení deformity přední nohy, tzv. haluxy – vbočené palce, příčně plochá noha a deformity prstů. Na řešení vbočeného palce je popsáno přes 200 typů operací. I zde je díky pevnější fixaci různými typy šroubů možnost rychlého zatěžování. Dává se pouze krátkodobě sádrová dlažka nebo ortéza na zhojení rány. Jedná se většinou o komplexní deformitu nohy a špatným výběrem operace může dojít k návratu deformity.
Náhrady kloubů
Náhrada kloubů, jinak i totální endoprotéza, je indikovaná většinou pro artrózu – opotřebení a dále při úrazovém postižení, kde není možnost konzervativní nebo jiné operační terapie. Mezi dva nejčastěji měněné klouby patří kyčelní a kolenní kloub. Každý má svá specifika.
Kyčelní náhrady dělíme na necementované, hybridní (kdy je většinou jamka necementovaná a dřík cementovaný) a cementované. Typ implantátu je většinou podle kvality kostí, proto u starších pacientů, kde je odvápnění, osteoporóza, je lepší cementovaný kloub, zatímco u mladších s dobrou a pevnou kostí je lepší necementovaný kloub. Po operaci je nutné dodržovat určitý pohybový režim – nelehat na operovanou stranu, nekřížit dolní končetiny, mezi kolena se dává měkký polštářek a nesedat do hlubokého sedu s max. flexí kyčle 90°. Tato omezení je potřeba dodržovat 3 měsíce po operaci k zabránění luxace protézy. Ke správnému zhojení je dále vhodné 6 týdnů odlehčovat o berlích a následně postupně zatěžovat. Většinou je možné odložit berle do 3 měsíců. Po 6 týdnech po operaci je vhodná komplexní rehabilitace, lázně, ke správnému nácviku chůze a docvičení svalstva, aby člověk nenapadal.
Kolenní náhrady jsou většinou cementované a náhrada se týká stehenní a holenní kloubní plochy. Některé pracoviště nahrazují i kloubní plochu pately, jiné pouze očistí a umrtví okraje k zabránění bolestí. Zde je oproti kyčelnímu kloubu nutná intenzivní rehabilitace a procvičování pohybu hned po operaci. Zvláště pokud bylo omezení pohybu již před operací. K docvičení pohybu slouží s výhodou motorové dlahy, které samy cvičí a nastavuje se u nich určitý pohyb ohnutí, který je potřeba každý den zvyšovat. Co si kdo nacvičí první týdny po operaci, to většinou má. K dalšímu zlepšení pak dojde vlivem opadnutí otoku kloubu. I zde platí používání berlí 6 týdnů a následné zatěžování. Z ostatních kloubů se dělá častěji náhrada u ramene. Zde je to prakticky půl na půl příčina artrózy a úrazu. S velice dobrými výsledky jsou dále náhrady drobných kloubů na rukou, včetně palce na ruce i noze. Lze nahradit i loketní a hlezenní kloub, ale výsledky většinou nesplní očekávání a postupně dochází k výraznému omezení pohybu.
Na závěr
Je nutné si uvědomit, že každá operace má svá rizika. Menší operace u zdravých pacientů je možné provádět v rámci jednodenních pracovišť, kdy člověk odchází v den operace domů. U větších operací a rizikovější pacienti by měli být operovaní na specializovaných pracovištích. Díky kvalitnějším nástrojům došlo k výraznému zkrácení doby rekonvalescence a návratu k běžnému životu. Dle možností a typu operace by měla následovat komplexní rehabilitace k posílení svalového korzetu a nácviku správného stereotypu chůze. Výhodné je užití preparátů na otoky po operaci, které urychlí vstřebání hematomu a zlepší tím otok kloubu s jeho uvolněním v rámci pohybu.
Autor článku: MUDr. Luděk Ryba
