Bolest ramene se vyskytuje v každém věku, kde u mladších lidí je dána spíše přetížením – pracovním nebo sportovním, u starších v rámci degenerativních změn, a to nejen samotného kloubu, ale i svalů pohybujících ramenem.
Složitost pohybu ramenem
Ramenní kloub je anatomicky i funkčně složitý a v rámci pohybu hovoříme o ramenním pletenci. Pohyb v ramenním kloubu se neděje jen v samotném skloubení mezi lopatkou a pažní kostí (glenohumerální kloub), ale i mezi lopatkou a klíční kostí (akromioklavikulární), mezi klíční kostí a prsní kostí (sternoklavikulární) a dále také pohyb lopatky po hrudní stěně (skapulotorakální). Samotný ramenní kloub má velký nepoměr mezi velkou hlavicí pažní kosti (humerus) a malou jamkou lopatky (glenoid). Proto je jamka po celém obvodu rozšířena o chrupavčitý lem (labrum glenoidale). Přesto je to nejčastější kloub, v kterém dochází k luxaci. Kloubní pouzdro má obsah asi 50 ml a je zesíleno vazy, svaly a dlouhou šlachou musculus biceps. Vzhledem k rozsahu pohybu je kloubní pouzdro v podpaží nařaseno a při bolesti, fixaci ramene může dojít k srůstům pouzdra a k omezení pohybu.
Pohyb ramene je umožněn dobrým fungováním svalů. Povrchovou vrstvu tvoří musculus deltoideus (deltový sval) a teres major (velký oblý sval). Samotnou hlavici pažní kosti přes pouzdro kryjí svaly rotátorové manžety. Z přední části musculus subscapularis (podlopatkový sval), z horní a zadní strany m. supraspinatus (nadhřebenový sval), infraspinatus (podhřebenový sval) a m. teres minor (malý oblý sval). Nad těmito svaly je v horní části výběžek lopatky (akromion). Mezi výběžkem a svaly rotátorové manžety je tíhový váček (subacromiální burza), jedna z největších burz v těle.
Vyšetření ramene
Při vyšetření ramene si všímáme, jestli není svalstvo oslabené ve srovnání s druhou stranou, zarudnutí nebo zduření na zevní straně pod výběžkem lopatky svědčící pro postižení tíhového váčku. Pro orientační lokalizaci postižení slouží vyšetření ve frontální rovině od upažení až do vzpažení, tzv. bolestivý oblouk (painful arc). Při bolestivosti, omezení začátku vzpažení mezi 0 – 60°, se jedná o postižení m. supraspinatus. V rozmezí 60 – 120° jde o postižení subacromiálního prostoru, burzy, svalů rotátorové manžety. Bolestivost nad 120° svědčí pro onemocnění akromioklavikulárního skloubení. Kromě klinického vyšetření je vhodné doplnit ultrazvukovým vyšetřením ramene, které nám ukáže výpotek v kloubu, postižení šlachy bicepsu, svalů rotátorové manžety a subacromiální burzu. Pro přesnější postižení je vhodné doplnění magnetické rezonance s kontrastem, která navíc upřesní postižení rotátorové manžety a poranění chrupavčitého labra.
Příčiny bolestivého ramenního kloubu
Onemocnění ramenního kloubu dělíme na úrazové a neúrazové, kterému se dále budeme věnovat. V diferenciální diagnóze je nutno určit, zda se jedná o vnitřní příčinu ramenního kloubu, nebo zevní příčinu. Nejčastější příčinou bolestivého ramene je porucha rotátorové manžety, tvoří až 65%. U mladších osob se jedná o entezopatii, úponovou bolest svalů upínajících se na hlavici pažní kosti, které jsou přetížené velkým rozsahem pohybu. Úponové bolesti ramene jsou udávané jako nejčastější ze všech entezopatií (dalšími příklady úponových bolestí jsou tenisový loket a oštěpařský loket, bolestivost Achillovy šlachy, třísel, atd.). S věkem následuje degenerativní postižení rotátorové manžety a její ruptura.
Z ostatních vnitřních příčin bolestivého ramene to může být kapsulitida, subacromiální burzitida, tendinitida dlouhé šlachy bicepsu a poranění chrupavčitého okraje jamky. Při bolestech ramene je nutné myslet na zevní příčiny, kde bolest vychází z okolních struktur. Jednou z nejčastějších příčin je postižení krční páteře s onemocněním meziobratlových plotének a drážděním nervových kořenů, kde bolest vystřeluje do ramene a do horních končetin. Proto je vždy nutné vyšetřit i krční páteř. Pozor. Při akutních bolestech nebo vystřelování bolestí do levého ramene z hrudníku je nutné myslet také na možnost onemocnění srdce a akutní infarkt myokardu.
Impingement syndrom a ruptura rotátorové manžety
Termín impingement syndrom znamená bolestivé postižení ramenního kloubu v subakromiálním prostoru. Vlivem jeho zúžení dochází při vzpažování k tísnění svalů rotátorové manžety a bolestivosti. Postižení dělíme do třech stádií: I. stadium – překrvení a drobné prokrvácení u mladších lidí do 30 let, II. stadium – dochází k zánětu a vazivové degeneraci svalů u lidí od 30 – 45 let a III. stadium s různě rozsáhlou rupturou svalů manžety i s možností postižení dlouhé šlachy bicepsu. Samotná ruptura rotátorové manžety může vzniknout i traumaticky — pádem na rameno. Při diagnostice na rentgenovém snímku je zúžený subacromiální prostor. Ultrazvuk a magnetická rezonance upřesní rozsah postižení. Subjektivně jsou bolesti ramene při pohybu, začátku upažení a bolestivý oblouk od 60 – 120°. Bolesti jsou po větším zatížení v upažení a vzpažení – umývání oken, malování, střihání stromů, atd. Typické jsou i noční bolesti při ležení na postižené straně.
Na prvním místě léčení je komplexní rehabilitace. Principem je posílení svalů rotátorové manžety, depresorů hlavice, a tím opět rozšíření subacromiálního prostoru a současně fyzikální terapie – ultrazvuk, magnetoterapie ke zklidnění zánětu, překrvení. Diagnostickým a současně i částečně léčebným efektem může být obstřik kortikoidy do subacromiálního prostoru, kdy dochází většinou k okamžité úlevě, ale na různě dlouhou dobu. Při přetrvávání potíží je vhodné zvážení operačního řešení – artroskopie ramene, kde pomocí frézek zmenšíme výběžek, a tím rozšíříme subacromiální prostor a současně je možné ošetření svalů při jejich poškození. Na doléčení při sutuře rotátorové manžety se dává thorakoabdukční dlaha, ortéza. Následovat opět musí komplexní rehabilitace.
Zmrzlé rameno
Při dlouhodobějším postižení ramene a bolestivosti je snahou omezovat pohyb ramenem. Tím dochází k srůstání kloubního pouzdra a k zajizvení oblasti tíhového váčku. Následuje výrazné omezení pohybu samotného ramenního kloubu. Pohyb se pak přenáší více do oblasti mezilopatkového a krčního svalstva. Více jsou postiženy ženy ve věku nad 40 let, často lidé při onemocnění krční páteře. Mohou být přidruženy interní onemocnění, cukrovka, onemocnění štítné žlázy a srdce. Typické jsou opět noční bolesti, omezení pohybu, které má dlouhodobý průběh. S léčbou je potřeba začít co nejdříve a principem je snížení bolesti pomocí protizánětlivých léků. Dobrý efekt může mít opět obstřik s kortikoidy. Po zklidnění bolestí intenzivní komplexní dlouhodobá rehabilitace. Při neúspěchu je na místě operační řešení, kdy v celkové anestezii provedeme mobilizace ramene s rozrušením srůstů, následuje artroskopie s výplachem kloubu a subacromiálního prostoru. Při přetrvávání omezení je možnost uvolnění kloubního pouzdra při artroskopii. Po operaci musí ihned následovat komplexní rehabilitace k docvičení pohybu.
Poranění chrupavčitého labra – SLAP léze
Kloubní jamku rozšiřuje chrupavčitý prstenec, který je v horní části zesílen dlouhou šlachou bicepsu. Dlouhodobým drážděním, drobnými úrazy nebo přetížením může dojit k natržení labra od jamky a následným opětovným přetížením k dalšímu poškozování. Postižení často postihuje sportovce s tzv. „over head“ aktivitou – vrhači, volejbalisti, tenisti, kde při prudkém zrychlení pohybu ramenem nad horizontálou nestačí svaly rotátorové manžety udržet centraci hlavice a dochází k narážení hlavice na okraj jamky, včetně tahu dlouhé šlachy bicepsu, a poškození úponu chrupavčitého labra a postupně i šlachy bicepsu. Subjektivní potíže začínají nejprve bolestí při dohodu, smeči s rukou nad hlavou a postupně může dojít k přeskakování, lupání. Diagnostiku upřesní magnetická rezonance s kontrastní látkou. Léčení spočívá v artroskopii ramenního kloubu a fixaci labra zpět k okraji kloubní jamky pomocí speciálních kotviček. Doléčení v Dessault ortéze na 4 – 5 týdnů.
Luxace ramene
Nestability ramene dělíme na traumatické a habituální. Při traumatické luxaci je nutný větší úraz a dochází k poškození kloubního pouzdra, labra a současně i poškození chrupavky hlavice pažní kosti. Nutná je při prvním poranění po repozici fixace ramene v Dessault ortéze na 5 – 6 týdnů, aby nedošlo k potraumatické nestabilitě. Habituální luxace vzniká na podkladě vrozených změn, změny velikosti, sklonu jamky, kloubní laxity s vytahaným kloubním pouzdrem, různé systémové onemocnění pojiva. Zde dochází k luxaci bez jasného většího úrazu a luxace může být více směry. Zde jsou i horší pooperační výsledky. Terapeutickým řešením je opět artroskopie ramene a pomocí kotviček se stehy nařasení kloubního pouzdra s fixací odtrženého labra. Doléčení v Dessault ortéze 5 týdnů.
Na závěr
Důležitá je prevence postižení ramene. V běžném životě pozor na prochlazení, průvan, klimatizaci, chronické přetížení. Při potížích je nutná správná diagnóza a vyloučení zevní příčiny. Ve většině případů je základem komplexní rehabilitace v rámci vedeného cvičení k zachování pohybu a zabránění ztuhnutí ramene. Další podporou je fyzikální analgetická terapie, ultrazvuk, laser, rázová vlna. V ortopedické ambulanci na zklidnění bolesti a zánětu obstřik kortikoidy. Při neúspěchu operační řešení.
Autor článku: MUDr. Luděk Ryba
