Osteoartróza (dále OA) je nejčastější onemocnění kloubů. Jedná se o nezánětlivý degenerativní proces, který postihuje hyalinní kloubní chrupavku a následně pod ní ležící kost. Výskyt se zvyšuje s věkem. Zatímco do 40 let je touto nemocí postiženo do 15 % veškeré populace, u osob starších 65 let je to již více jak 50 % a nad 75 let dokonce 80 %. Častěji jsou postiženy ženy.
Které klouby osteoartróza postihuje
OA může postihnout kterýkoliv kloub v těle, častěji jsou však postiženy nosné klouby, tj. kyčel (coxartrosa) a koleno (gonartrosa). Není ale vzácností, že jsou postiženy i drobné klouby na rukou s typickým zduřením a deformací, což je dané většinou dlouhodobým přetížením. Na ruce bývá často postižen i základní (tzv. sedlový) kloub palce (rhizarthrosa). Na noze může artróza kromě klasického uchylování palce (hallux valgus) postihnout základní kloub také bez deformity, což způsobí tzv. hallux rigidus.
Dělení a diagnostika osteoartrózy
Osteoartrózu dělíme na primární a sekundární. Primární OA je předčasné opotřebení chrupavky, kde příčina je nejasná. Udává se, že až z 60% je dána geneticky a výskyt je častější, pokud se v rodině (rodiče, prarodiče) vyskytla artróza. Další příčinou muže být chronické a dlouhodobé přetěžování kloubů, kde na prvním místě je nadváha, dále přetížení prací nebo sportem.
Sekundární OA se vyvíjí postupně na kloubu tam, kde bylo v minulosti nějaké postižení. Mohou to být buď různé vrozené vady (nejčastější právě u kyčelních kloubů), nebo vrozené či vývojové deformity se změnou osového postavení kloubů. Stále častější příčinou je vznik OA, kde byl kloub postižen úrazem a ani nemusel být operován. Úrazem došlo k poškození chrupavky či změně osy, k progresi artrózy ale může dojít v různě dlouhé době po úrazu. K příčinám vzniku sekundární OA patří také infekční záněty kloubů, systémová onemocnění typu revmatoidní artritida, onemocnění ledvin, jater, metabolických onemocnění, onemocnění krve typu hemofilie atd.
Základním vyšetřením je prostý rentgenový snímek. Ve většině případů ukáže rozsah postižení, deformitu. Dle rtg rozdělujeme artrózu do 4 stupňů:
- 1. a 2. stupeň – charakteristický pouze lehkým snížením kloubní štěrbiny a drobnými osteofyty (nárůstky) na okraji kloubních ploch;
- 3. a 4. stupeň – pacient už má výrazné snížení kloubní štěrbiny a výrazné nárůstky, klouby jsou deformované.
Při laboratorním vyšetření odběru krve je nutné vyloučit dnu (zvýšení kyseliny močové v krvi), revmatologické onemocnění (pozitivní revmatoidní faktor, protilátky v krvi) a také infekční postižení (teplota, vysoká sedimentace, CRP – reaktivní protein). Magnetická rezonance a CT vyšetření nejsou většinou potřebné.
Jaké jsou subjektivní potíže
Hlavním steskem a příznakem je bolest. Bolest bývá ze začátku pouze občasná, tupá při větším zatížení a startovací (na začátku pohybu). Postupně ale roste a více jsou bolesti večer po námaze a díky překrvení a většímu tlaku i noční. Typické jsou bolesti před změnou počasí k horšímu (změna barometrického tlaku). V pokročilém stadiu dochází vlivem rostoucích osteofytů k omezování pohybu, zkrácení šlach a svalů a různé deformaci kloubů – typické je zvětšování kloubů oproti okolí (a naopak) a různé osové úchylky kloubů. Okolní svalstvo vlivem omezení pohybu hypotrofuje – chudne. Vlivem přetížení či prochlazení se může pomalý a dlouhodobý vývoj artrózy dekompenzovat a dojde k otoku kloubu s výpotkem, kloub je lehce teplejší vlivem překrvení a u pacienta dochází k zhoršení průběhu a kulhání.
Jak se léčí osteoartróza
Terapii artrózy dělíme na konzervativní a operační. Konzervativní potom ještě na nefarmakologickou a medikamentózní. Cílem konzervativní terapie je v první řadě pohovor s nemocným a vysvětlení problematiky. Poslední dobou se klade důraz na nefarmakologickou léčbu osteoartrózy. Sem patří úprava životního režimu, při nadváze redukce hmotnosti (zkuste nosit celý den pytel cementu a večer budete zničení, tak je to i s klouby).
Doporučovaná je spíše postupná redukce v řádu týdnů a měsíců. Důležitá je instruktáž k pravidelnému cvičení, doporučuje se chůze, plavání nebo cvičení ve vodě, rotoped. Doma je vhodné izometrické cvičení pomocí zatínání svalů a protahování, které vede k zabránění zkracování šlach a svalů. Na začátku je vhodné vedení pod dozorem fyzioterapeuta v rámci rehabilitace, aby se nezafixovaly špatné zlozvyky při cvičení.
Při další progresi bolestí je možnost používat opěrné pomůcky. Trend současné doby jsou trekové hole, kde při jejich používání zapojujeme více svalových skupin, postupem času i francouzské nebo podpažní berle. Při nošení pouze jedné berle je pravidlo nosit berli na zdravé straně a dopředu jde současně nemocná noha a berle. Při zkrácení nebo osové úchylce končetiny je nutná podpora pomocí ortopedických vložek. Používání ortéz je vhodné vždy pouze krátkodobě, a to při zhoršení bolestí, otoku nebo při nestabilitě kloubu. Dlouhodobé používání totiž vede k oslabení svalstva a prohlubuje vznik kontraktur. Samotná rehabilitace pomocí fyzikální terapie – magnetoterapie, ultrazvuk, laser, vodoléčba – pouze tlumí projevy zánětu, překrvení kloubu a nemá vliv na léčbu samotné OA.
Medikamentózní terapie osteoartrózy
Nejpoužívanější jsou léky tlumící bolest (tzv. analgetika) a zánět v kloubu (antirevmatika, NSA). Z analgetik je na prvním místě klasický Paralen, dále již silnější analgetika by měla být vždy po domluvě s lékařem. Léky tlumící zánět dělíme do dvou skupin. První pro krátkodobé používání na zklidnění akutního zánětu, doporučuje se spíše nárazově (při otoku a zhoršení potíží 5 – 7 dní pravidelně a poté vysazení). Druhá skupina pro možnost dlouhodobého užívání. Obě skupiny se užívají vždy po domluvě s lékařem. Je nutné uvědomit si jejich vliv na žaludeční sliznici a možnost vzniku žaludečních vředů při dlouhodobém nekontrolovaném užívání, a dále, při dlouhodobém užívání, i možnost postižení ledvin či jater.
Novou skupinou léků používaných při léčbě OA jsou léčiva modifikující průběh OA (chondroprotektiva) a symptomaticky pomalu působící léky (SYSADOA). Dělíme je do dvou skupin. Do první skupiny patří léky podávané ústy, obsahující většinou chondroitinsulfát a glukosaminsulfát. Jejich podávání je vždy v cyklech, 2-3 měsíce braní, poté 2-3 měsíce pauza. Druhou skupinou jsou léky podávané přímo do postiženého kloubu, obsahující kyselinu hyaluronovou. Ty zlepšují výživu chrupavky, hustotu kloubní tekutiny, a tím poměry v postiženém kloubu. Na neposledním místě je aplikace depotních kortikoidů přímo do kloubu. Jejich místo je při dekompenzovaném stavu, výpotku, zhoršení bolestí, anebo při pokročilém stavu a nemožnosti operačního řešení. Efekt po obstřiku kortikoidů by měl být v řádu týdnů, měsíců.
Operační terapie
Operace při OA dělíme do 3 skupin. První, tzv. záchovné, mají alespoň částečně vyčistit kloub od volných tělísek, vypláchnout výpotek z kloubu, začistit kloubní chrupavku. Sem patří hlavně artroskopie a synovectomie – odstranění kloubní výstelky při opakovaných výpotcích v kloubu. Druhá skupina operací má obnovit normální osu a zatížení kloubu. Sem patří různé korekční osteotomie. Je nutné si uvědomit, že včasné opravení kloubních poměrů, ať již vrozených nebo poúrazových, může v mnoha případech výrazně oddálit nutnost náhrady kloubu. První dva typy operací jsou indikované u 1. a 2. stupně artrózy. Poslední skupinou jsou tzv. artroplastiky, náhrady umělými klouby, indikované u 3. a 4. stupně artrózy.
Na závěr
Léčba osteoartrózy je vždy komplexní a na prvním místě je pozitivní přístup. Vysvětlení a motivace pacienta s úpravou životního stylu, nadváhy a pravidelné kondiční cvičení jsou velmi důležité. Je nutné si uvědomit, že toto je nutné hlavně při začátcích potíží. Pokud se člověk už obtížně hýbe, je to s léčbou těžší a těžší. Při akutním zhoršení jsou zapotřebí nárazově léky tlumící zánět, jinak jakmile začnou potíže s léky podporujícími výživu chrupavky. Poslední možností je operační řešení, které je nutné zvažovat vždy individuálně a snažit se zvolit optimální řešení.
Autor článku: MUDr. Luděk Ryba
